実習記録の書き方

実習記録いい例・
わるい例
~ヘンダーソン編~

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フェイスシート

車椅子に乗る男性
  • Bさん 73歳 男性
  • 診断名:右ラクナ梗塞
  • 主訴:左半身麻痺
  • 職業:無職(現役時代は会社員)
  • 家族:妻(72歳)と2人暮らし(2世帯住宅の1階に居住、長男家族が2階に居住。次男は海外在住)
  • 既往歴:高血圧(55歳〜)の既往があるが、最近は内服を怠ってしまうことが多かった
  • 現病歴:起床時、左半身の脱力・手のしびれを感じ妻が救急車を要請。上記診断にて緊急入院となった。点滴と内服による脳梗塞・高血圧の治療を実施し、左半身麻痺に対してはリハビリが開始された。本日入院11日目である。自宅退院に向けて在宅環境の調整を進めている。
  • 今後の治療方針:薬物療法およびリハビリの継続
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