実習悩み相談室 こんな時、あなたならどう考える?

対看護師さん編
CASE 6

病院指導者の方の意見に納得がいきませんでした。
アイハラ(専門学校2年生)

病院指導者の方の意見に納得がいきませんでした。

実習で看護計画を立てて、病棟の指導者に提出したときのこと。

パーキンソン病が進行し、車椅子での要介護の対象を受け持ちました。

薬の飲み忘れや、口腔ケア不足などと一緒に、転倒転落に関する看護計画を立てました。
その中で、安全優先の看護ケアの考えから、優先順位として、転倒転落を一番目にあげました。

すると病院指導者から「転倒より、今起こっている、薬の飲み忘れのほうが優先順位が高い。
転倒は今起こっていないのだから、看護計画を立てる必要はない」と言われました。


学校では、何より安全が優先されると習っていましたし、この方は、パーキンソン病による
歩行障害で転倒、骨折され入院、病院の看護計画にも、転倒に対するケアが真っ先に書かれていました。

同じ実習グループのメンバーも、看護計画に転倒を入れたメンバーはすべて同じ理由で、
計画から外すように言われました。学校の教員はその場は不在でした。

その時は、指導者の言うことは聞かないといけない、という思いと、自分の意見を言ったら、
もう指導してもらえないと思いしたがいましたが、やっぱり納得できません。
後日、実習終了後に、教員に相談したら絶句していました。
やはりその日のうちに教員に相談したら良かったと思いました。
でも実習中に、指導者に反対する意見は、その後に影響しそうで、難しいです。



歩行が危ない対象に対して、看護ケアから転倒が外される場合があるのでしょうか?

また、指導者の言うことが納得できない場合、どうするのが良いのでしょうか?

どうやって乗り切ったか

指導者の意見に従いました。

結局、看護計画から外しそのまま実習を終了しました。

わたしならこう考える

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みんなのつぶやき

貴女の意見が正しいと思います。転倒事故の方が優先されるべきです。薬の飲み忘れも大事だけど、先ずは転倒。薬の飲み忘れは二の次です。転倒⇒薬の飲み忘れですよ実際、自分も歩行障害があります。転倒して背中痛めました。転倒ってこわいですよ…打ち所が悪かったら取り返しができませんし、何よりも預かってる側の責任だってあるわけです。安全第一ですよ。

転倒リスクはもちろん大切だと思いますが、内服忘れによる運動障害などと組み合わせて計画を立ててみるというのもいいのではないでしょうか?

服薬管理も大切ですが、転倒防止の方を優先的とします。転倒防止は、看護師としての責任までともいわれています。服薬管理も大切です。認知不足で、後回しでの見忘れも看護師の責任でもあります。巡視や食事量チェック時などにできればよいと思います。指導者のアドバイスも参考にしたいです。

全く同じ状況です!私も学校では「リスクはまだ起きてないことだから#1にはあがってこない」と言われていましたが、今回の実習先で転倒転落リスクを#2にしたところ指導者には「生命の危機を及ぼすものが最優先だから#1にしなさい」と言われました。学校と指導者が真逆のことを言うのは本当勘弁してほしいですよね…もうこれは病棟に従うしかないです(笑)

どのような薬を飲んでいるのかわからないのですが、パーキンソン病の患者の場合、服薬が動作に影響することもあるのではないでしょうか?となると、内服の管理は転倒リスクと繋がるのかもしれません。同じ問題に対する介入という考え方もあるかもしれません。内服がきちんとできる方法を考えると転倒予防にもなるかなと私は思いました。

私たちの学校は実習から学校へ戻ってきたら毎日学校の教員と面談を行っています。なので、その際にどのような事を教えて頂いたかや、このように教えて貰ったなど報告しており、指導者と学生の間には必ず教員が入ることになっているのでやはりすぐに教員に言うのが1番だと思います。実習中は指導者に逆らわず、受け入れる体制の方がいいと思いました。

なぜ歩行困難から転倒に繋がる分かりますか?パーキンソンの薬を時間的に内服することで、体が動きやすくなったり、痛みが楽になる効能があることから患者の苦痛を除去し動きやすくすることも安全・安楽につながると考えます。どうでしょうか?私は転倒のリスク状態で♯2計画しますが

自分の意見を言ってしまうことで指導者に指導をいただけないと考えるのは違うと思います、指導者はあなたがどんなアセスメントをしこの見解に至ったのかを知ることで指導や評価に繋げようとしてきます、あなたが自分の意見を言わないままでは何も伝わらないでしょう、せっかく考えたのだから納得がいかないことや、自分の意見を伝えるべきです。

こうなのでこう考えたのですが、といいたいところですが、自分も同じ立場なら質問者さんとおんなじ乗り切り方をしたと思います、、

薬剤管理も大切ですが、転倒転落によって頭を打って生命の危機に陥ることもあると思います。そう考えたら、転倒転落がケアから外されるのはおかしいと私も思います。薬の飲み忘れこそ看護師がその場で確認して管理できる問題だと考えることもできると思います。

潜在している問題(この場合は転倒)より実在している問題(この場合は薬の飲み忘れ)の方が優先順位は高いと思います

今回の転倒転落は患者中心ではなく、看護師が看護を行なっていく上での問題だと思います。転倒を問題として考えなくてもいい訳ではなく、計画に関係なく看護を行う上で常に考えておくべきことです。しかし看護計画は看護師中心の問題を解決するためのものではないので、患者の薬の飲み忘れという患者中心の問題を優先させたのではないでしょうか。もし、患者主体の転倒のリスクであれば、転倒を優先させるかも。

私は、看護問題の優先順位の判断は、まず生命に危機を及ぼすものが最も優先度が高いと指導されました。ですので、薬剤の種類にもよるかと思いますが、服薬管理がされていないことに対する看護介入は転倒リスクと比較した際に、優先度が高いと思います。

私もそういう状態になれば転倒リスクをあげると思いますが、よくよく考えると、薬にもよりますが、飲み忘れによって患者さんに何かしらの影響がでる又は悪化するなどの可能性があるので優先度が高かったのだと思います。確かに考え方は人それぞれありますし、病院によっても違ったりしますから、難しいところですね。

指導者さんは、とにかく先輩ですし患者さんと接する時間も学生より長いので、指導者さんの考えとして受け入れてみてはどうでしょう?看護計画は、看護する人が変われば内容も変わると習いました。指導者さんにもよりますが、根拠がしっかりしていれば、優先順位が入れ代わる事はあるかもしれませんが外すのは、悔しいですよね。他の学生も計画を変更したとのこと。その指導者さんはちょっと、強引だったんですね…

転倒リスクについて、関わる人が看護師以外にもいるから、それよりも看護師しか出来ない服薬指導の優先順位が高かったのでは?と思いました。なんにせよ、納得出来るように理由を聞ければより勉強になったかもと思いました。

やはり私の時も一番は必ず服薬指導が一番に来ていました。やはり見る人の視点で変わってしまうと思うので、必ず自分の意見は行ったほうがいいと思います。もしも自分一人で言うのが嫌なら後日教員と一緒にカンファレンスをする機会を設けたらいかがでしょうか?

自分は納得できない時には指導者さんに自分はこういう風に考えたのですがどうでしょうか。もしよければご指導お願いします。と言っています。学生なのだから分からないところや納得できないところは質問していいと思います。

今回の場合は命を最優先と考えると、転倒より服薬管理だと思います。看護観はそれぞれ違うと思いますが、そういった考え方もあると思う柔軟性も必要だと思います。

ナースいぶきはこう考えた!

アイハラさん、実習お疲れ様でした。
ご質問ありがとうございました。

患者さんに対するアセスメントが終わり、複数の看護問題があるとき、優先順位を考えなければなりません。
看護計画を立案する上で、重要視されること。
○「生命の危機」が現在あるのかどうか。
○「看護の問題点」が現在生じているのか、またはこれから生じうるのか(リスク状態としてあるのか)。
この二つの視点から整理していくと、患者さんの背景がさらに見えてくると思います。

例をあげると、急性期の患者さんであれば「生命の危機」が最優先されなければならない事です。
そして急性期を脱した慢性期の患者さんの計画であれば「現在の看護の問題点」から「日常生活の援助」まで幅広い範囲が関わってきます。
(急性期、慢性期にも言える事ですが、これらの状態の時の「精神的苦痛の配慮」「精神的苦痛の援助」なども加わります。)


現在の問題を判断するためには十分な情報、知識、そして看護観が必要です。
生命の危険を回避しなければ、全てにおいて意味がありません。
そして今後の問題も解決できない場合、状態が多くなります。
そのため、何故順序的に看護計画を立案する上で、このような優先順位にしたのか、その理由を明らかにすることが重要とされます。
ですが、実際の臨床の場は、複数の看護計画を同時進行する事が必要となるため、厳密な優先順位の差はありません。
複数の問題をスムーズに解決するためには、優先順位の高い問題から解決されることが望ましいと考えられています。


今回、アイハラさんが受け持たれたパーキンソン病の患者さんはお幾つくらいの方だったのでしょうか。
安全性での問題で危険リスクを最優先に考えれば、やはり「転倒防止」が一番最初に立案すべき看護計画だと思います。
ですが、現在できていない問題点として捉えた場合、「内服薬の飲み忘れによる症状悪化」を病棟指導者さんは言いたかったのだと思います。
看護の視点の食い違いがあったのでしょうが、看護計画としては「転倒防止」は必要な看護計画だったと私も思います。
ですが「何故そのように思ったか」「この患者さんに必要な看護、援助は何なのか」をアセスメントし、根拠を含めて看護計画を立案した場合、看護観も重視されてきます。
病棟指導者さんが頑なに「転倒防止」を計画から外すのには理由があったのでしょうか。
それを聞いて指導していただくのが一番納得ができることなのに、後味が悪い実習になってしまいましたね。

また病棟指導者さんの意見と教員の先生の意見が食い違った場合、看護学生はどうしたらいいのか分からなくなってしまいますよね。
これは看護学生の永遠の課題であり、悩みの種ですね。

学生時代、私はよく教員の先生と納得行くまで話し合いました。
自分が正しいと思う意見を貫くためではなく、違う視点から見た考え方を知りたかったから。理屈ではなく、理由を持って携われる看護師でいたかったから。
今思えば、実習だけでなく、本気で看護観を話すことは、学生時代の特権でもありました。

アイハラさんも理不尽な思いもあるでしょうが、「何故そうだったのか?」をとことん突き詰めて病棟指導者さんに聞きたかったでしょうね。
それなら実習が終わって振り返りの時期に聞いてみてはいかがでしょうか?

実習も残りわずかでしょうね。
たくさん頑張ってください。
応援しています。

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